اطلاعات فردی / سوابق پزشکی عمومی / سبک زندگی / وضعیت پوست و مو / وضعیت زنان (در صورت لزوم) نام و نام خانوادگی جنسیت زن مرد دیگر تاریخ تولد وضعیت تأهل مجرد متأهل قد وزن کد ملی شماره تماس ایمیل شهر / کشور محل زندگی بیماریهای مزمن یا تشخیص دادهشده: دیابت فشار خون بالا تیروئید (کمکار / پرکار) قلبی / عروقی آسم / ریوی کبدی کلیوی خودایمنی صرع / نورولوژیک هیچکدام دیگر بیماری های مزمن آلرژی دارویی آلرژی غذایی آلرژی پوستی / محیطی داروهای مصرفی فعلی (نسخهای یا OTC + مکملها) سابقه جراحی یا بستری مهم سابقه خانوادگی مهم ارسال
